《药学简报》2009年第6期(总第81期)
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药   学   简   报
2009年第6期总第81      药剂科主办    内部交流
 
2009年第六期目录
一、药事管理
          药剂科克服困难,完成《抗菌药物临床应用监测网》数据填报
          js77999金莎官网药剂科积极参与“安全用药·家庭健康”常识竞赛并获优异成绩
二、药事资讯
药品未能提供不良反应总结将不予再注册
国家药监局:儿童和孕妇不宜食用大豆异黄酮保健品
三、ADR专题
药品不良反应信息通报(第23期)-----关注穿琥宁注射剂的安全性问题 
四、抗菌药物应用
围手术期应合理使用抗菌药物
2009年第二季度各科室使用抗菌药物总金额
抗生素相关性腹泻有关常识
五、药物与临床
脑卒中患者服用阿司匹林的常识
“双硫仑样”反应
六、新引进药物概况
他汀类强效血脂调节药——瑞舒伐他汀钙片
七、合理用药
天气转冷使用头孢哌酮钠注射剂谨防析出
引导患者正确使用炉甘石洗剂
 
药事管理
 
药剂科克服困难,完成《抗菌药物临床应用监测网》数据填报
 
         2009年上半年需抽取105份病历进行《山东省抗菌药物临床应用监测网》数据统计,可是在这次病历抽取中正值病案室搬迁,已将病历按100份或150份成捆存放,要想从10万份病历中找出105份谈何容易?面对整整一屋子的病历,大家一时不知所措。可时间紧迫,大量的数据填报、分析需要近20多天的时间,再等下去将不能按时上交报表。药剂科副主任赵永德亲自带头,认真翻阅每一捆、每一摞病历。大家在高温炎热的环境里,经过近一天的时间,找出了所有的病历。接下来,连续20多天加班加点,终于在医务处、中心微机室、病案室和相关科室的协助下,于8月20日提前顺利完成了监测网数据填报、分析工作。
 
js77999金莎官网药剂科积极参与“安全用药·家庭健康”常识竞赛并获优异成绩
 
         为积极配合全国药品安全专项整治工作,进一步增强人民群众安全用药、合理用药意识,形成良好的药品使用习惯和消费观念,我市食品药品监督管理局积极响应国家药监局号召,在全市范围内开展“科伦药业杯”以安全用药·家庭健康常识竞赛为主要内容的大型科普宣传活动。 
        js77999金莎官网药剂科积极组织,职工踊跃报名参与,共选派5个家庭参赛。在8月5号举行的预选赛中,丁长玲家庭以市直机关第一名的成绩进入预赛。经过市县层层选拔的16个家庭于8月14日在吉宫大厦参加了复赛。总成绩前6名的家庭采取现场竞答方式进行决赛,经过多轮的激烈竞争,丁长玲家庭最终获得二等奖,卫生局、药监局、药检所的有关领导为获奖家庭颁发了奖杯、证书和奖金。
       
本次活动通过宣传和普及安全合理用药科普常识和相关法律法规常识,必将极大地减少和消除不合理用药给全市广大公众的疾病防治带来的不良影响和危害,为提高全民健康水平,建设和谐社会做出积极贡献。
(药剂科)
药事资讯
                                            药品未能提供不良反应总结将不予再注册
 
         国家药监局8月13日公布《药品再注册工作方案》,要求各省级药监部门全面开展药品再注册审查审批工作。根据方案,有效期届满前未提出再注册申请的,未达到国家食品药品监督管理局批准上市时提出的有关要求的,未按照要求完成Ⅳ期临床试验的,未提供再注册品种五年不良反应总结的,根据再评价结论确属疗效不确切、经风险评估风险大于效益、质量不稳定及存在严重安全隐患的多种情况,均不予再注册。通过药品再注册,淘汰不具备生产条件、质量不能保证、安全风险高的品种。 
 
国家药监局:儿童和孕妇不宜食用大豆异黄酮保健品
 
 
         国家食品药品监督管理局9月4日发出通知,对含大豆异黄酮保健食品产品有关问题做出规定,要求大豆异黄酮保健食品应当标示不适宜人群,即少年儿童、孕妇和哺乳期妇女、妇科肿瘤患者及有妇科肿瘤家族病史者。注意事项中应当注明“不宜与含大豆异黄酮成分的产品同时食用,长期食用注意妇科检查”等。
 
前言:
日前,国家药品不良反应监测中心发布了第二十三期《药品不良反应信息通报》,通报品种为穿琥宁和炎琥宁注射剂。两个品种在体内代谢的有效成分相同、适应症相同、给药途径相同,也存在类似的安全性问题。为使医务人员以及公众了解两个品种的安全性问题,降低用药风险,特以专刊形式通报,警惕两种药物的严重不良反应。目前js77999金莎官网已停用该药品,但有一些院外使用该药品前来就诊的患者,大家有必要了解这些信息,引导患者合理用药,避免药品不良反应的产生。同时要密切关注痰热清注射液、喜炎平注射液等中药注射剂的不良反应,如有发生,请及时与药剂科联系。  

药品不良反应信息通报(第23期)2009年09月01日 发布
关注穿琥宁注射剂的安全性问题
 
        国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中,穿琥宁注射剂严重不良反应/事件问题较为突出,主要以全身性损害为主。
一、严重病例的临床表现
  各系统不良反应/事件表现如下:全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、发热、寒战等,其中过敏性休克约占严重病例报告总数的43%;呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、胸闷、气促等;皮肤粘膜损害表现为重症药疹等;其他损害包括血小板减少、紫癜、急性肾衰竭等。
  典型病例:患者,女,28岁,因上呼吸道感染静脉滴注穿琥宁注射液(剂量不详),约10分种后,患者感到胸闷、憋气,继而出现口唇紫绀,大汗淋漓,血压不能测到。马上停止输液,予以肾上腺素和多巴胺等抢救治疗,5小时后,病人症状逐渐消失,血压恢复正常。
  另,2005年11月国家局曾发出通知,要求修改穿琥宁注射剂说明书,增加“目前尚无足够儿童用药的临床资料”,删除用法用量项“小儿酌减或遵医嘱”等内容。但自2006年后,国家中心仍收到相当数量的儿童用药严重病例。
二、不合理用药分析
  国家中心数据库中穿琥宁注射剂不良反应/事件报告分析显示,该产品存在临床不合理使用现象,主要表现如下:
1.超剂量使用
  穿琥宁注射剂说明书提示:静脉滴注,一日400~800mg,分2次滴注,每次不得超过400mg。国家中心接收的部分病例存在超剂量使用情况。
  典型病例:患者,男,39岁,因发热24小时体温39℃以上,静脉滴注穿琥宁粉针800毫克、5%葡萄糖注射液500毫升,滴注10分钟后出现呼吸困难,马上停止滴注,患者颜面及口唇发绀,血压100/80mmHg,双肺无干、湿啰音,马上给肾上腺素1毫克肌注,地塞米松10毫克肌注,转入抢救室,给予持续吸氧,患者逐渐烦躁,意识不清,血氧不稳,血压持续下降,给予多巴胺持续静脉滴注,血压可维持正常,转入上级医院继续治疗。
2.超适应症使用
  穿琥宁注射剂说明书提示,该产品主要用于病毒性肺炎、病毒性上呼吸道感染的治疗。国家中心接收的病例存在超适应症使用情况,主要表现为用于支原体感染、大叶性肺炎、扁桃体炎、肠道感染等的治疗,以及其它未明确为病毒性上呼吸道感染的治疗。
  典型病例:患者,男,37岁,因扁桃体炎入院,静滴穿琥宁注射液10分钟后,出现高热、寒颤、面色苍白、呼吸困难等症状。马上停药、吸氧,给予非那根25mg肌注,皮下注射肾上腺素1mg,推注5mg地塞米松注射液,经抢救,症状逐渐好转。
 
三、相关建议
      1.医护人员应仔细阅读产品说明书,严格掌握穿琥宁注射剂的适应症。
      2.医护人员在用药前应详细询问患者的过敏史,严禁用于对穿琥宁注射剂有过敏史的患者;严禁与其他药物配伍使用;给药期间应对患者进行密切观察,一旦出现过敏症状,则应马上停药或给予适当的救治措施。
      3.鉴于目前儿童用药尚无足够的临床资料,建议医护人员应全面权衡用药利弊,严格掌握适用人群,慎用于儿童。
 
关注炎琥宁注射剂的安全性问题
 
一、严重病例的临床表现
  各系统不良反应/事件表现如下:全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热、乏力等,其中过敏性休克约占严重病例报告总数的27%;呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、窒息、呼吸衰竭等;皮肤及其附件损害表现为剥脱性皮炎、重症药疹等;其他损害包括低血压、四肢麻痹、昏迷、药物性肝炎等。
  严重病例中,53%的患者为14岁以下儿童,儿童的不良反应病例报告较多可能与该人群为炎琥宁适应症疾病易感人群有关。儿童用药后发生的不良反应表现与总体病例的不良反应表现无显著差异。
  炎琥宁注射剂死亡病例报告中,患者死亡的主要原因为药品引起的过敏性休克(约占死亡病例的38%),此外还有呼吸骤停、窒息、心脏骤停等。
  典型病例:患者,女,28岁,因上呼吸道感染先后给予克林霉素磷酸酯0.9g、注射用炎琥宁0.2g静脉滴注。注射用炎琥宁滴注约10分钟,患者出现面色灰白、大汗淋漓,随即牙关紧闭、神志不清。查体:体温36℃,心率100次/分,呼吸28次/分,血压60/40mmHg,神态不清,双肺呼吸音粗,心音弱。马上停药,吸氧,予以地塞米松20mg静滴,肌注肾上腺素0.5mg,症状逐渐缓解,1小时后患者面色红润,呼吸顺畅。
二、不合理用药分析
  国家中心收到的炎琥宁注射剂严重不良反应/事件报告显示,该产品存在不合理使用现象,主要表现如下:
1.超剂量用药:炎琥宁注射剂说明书提示:静脉滴注,一日0.16~0.4g,肌肉注射40~80mg。国家中心接收的部分病例存在超剂量使用情况。
  典型病例:患者,女,11岁,因上呼吸道感染静脉滴注炎琥宁2g,2分钟后突然出现咳嗽,憋闷,呼吸不畅,随即出现恶心、呕吐,表情烦躁不安,马上给予地塞米松5mg肌注,10%葡萄糖酸钙10ml,5分钟后上述症状消失。
2.超适应症用药:11%的严重不良反应病例报告存在明显超适应症用药现象,炎琥宁注射剂用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染,超适应症主要表现为用于治疗其他系统病毒感染或细菌感染,如腹泻、支原体性肺炎、淋趋承炎、脑梗塞等。
  典型病例:患儿,女,1岁,因腹泻伴发热(37.8℃)给予炎琥宁注射剂80mg静脉滴注,约1分钟患儿出现面色青紫、唇发绀、呼吸困难、心跳停止等症状,马上肌注肾上腺素,静脉滴注地塞米松,吸痰、人工呼吸等抢救治疗后,症状好转。
3.过敏体质用药:部分患者为过敏体质,或既往有药物过敏史,使用炎琥宁注射剂后发生严重过敏反应。
  典型病例:患者,女,72岁,有炎琥宁注射剂过敏史。因上呼吸道感染静脉滴注注射用炎琥宁,给药2分钟后,病人突发呼吸停止、心跳减慢、口唇发绀、皮肤青紫、血压测不到。马上给予肾上腺素注射液1mg、地塞米松20mg静滴,气管插管、人工通气、胸外心脏按压、多次注射肾上腺素(累计4mg)、异丙嗪注射液25mg肌注,1.5小时后抢救无效死亡。
 
三、相关建议
  1.医护人员应充分了解炎琥宁注射剂用药风险,严格掌握其适应症,权衡患者(尤其是儿童患者)的治疗利弊,应谨慎用药。
  2.医护人员应严格按照说明书规定的用法用量给药,不得超剂量应用,尤其是儿童患者;用药期间密切观察,发现异常应及时停用炎琥宁注射剂,并及时采取救治措施。
  3.医护人员应在用药前仔细询问患者的过敏史,对使用炎琥宁注射剂曾发生过过敏反应的患者应禁止使用,其他过敏体质患者(对其他药品或物质产生过敏反应的患者)应谨慎用药,如需用药,应在用药过程中对患者进行密切监测。
 
抗菌药物应用
围手术期应合理使用抗菌药物
 
黎 占 良
 
◆ 严格掌握预防用药适应症
         抗菌药物对手术部位感染的预防作用确定无疑,但并非所有手术都需要用抗菌药物,如头颈和躯干表浅手术、四肢一般手术、不置入人工材料的疝修补术、无急性炎症的腹腔镜胆囊切除术,都不必使用抗菌药物。
         预防性使用抗菌药物的适应症是:①手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。②使用人工材料的手术,如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。③清洁大手术,一旦感染后果严重,如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。④病人有感染高危因素,如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。⑤术前已发生污染的手术(如开放性创伤)。
◆ 认清目标,覆盖最常见病原菌
        头、颈、胸腹壁及四肢手术,以及躯干手术的切口感染,病原菌主要是G+葡萄球菌。胸、腹部手术深部器官和腔隙感染,主要是肠杆菌科细菌,即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等,在下消化道还有厌氧类杆菌。很少有绿脓杆菌、不动杆菌等参与,因此无需常规覆盖。
◆ 选对抗菌药物
         应根据手术部位选择相对广谱、杀菌活性强、毒副反应小、价格不昂贵的抗菌药物。头孢菌素列为首选。第一代头孢菌素(头孢唑啉)对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性,在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势,是最基本的预防用药;在预防胸、腹、盆腔手术部位感染时,则广泛使用头孢二代(头孢呋辛等);感染风险高的复杂大手术,必要时可用头孢三代(头孢曲松等)。下消化道手术(或创伤)且有明显污染时,预防用药应当覆盖常见的厌氧菌,最常采用的方法是加用专门针对厌氧菌的抗菌药,如甲硝唑。氨基糖苷类有耳、肾毒性,不是理想的预防用药。喹诺酮类在我国细菌耐药严重,也不宜用做预防用药。如果病人对青霉素和头孢菌素过敏,针对G+球菌可用克林霉素,针对G-杆菌可用氨曲南,必要时可以联合使用。
此外还要注意,不应常规使用万古霉素,只是在特殊情况下(如病区内近期频发MRSA感染,心内膜炎病人行心脏直视手术,已知病人体内定植了MRSA等)才需使用万古霉素。大器官(如肝、胰-肠)移植,由于病人处于明显的免疫抑制状态,可以使用覆盖面更广的抗菌药物,例如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦。
◆ 掌握用药时机
         抗菌药物必须在手术开始之前使用,保证发生污染之前在血清和组织中已经形成有效浓度,但又不宜过早给药(不能早于1小时)。头孢菌素宜在全身麻醉开始诱导(或硬膜外麻醉穿刺)时,即切开皮肤前30分钟开始静脉给药,并在30分钟内滴完。在病房给药容易为时过早,应予摒弃。必须保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程。鉴于最常用的β-内酰胺类抗菌药物的血清半衰期一般不超过1.5~2小时(头孢曲松除外),如果手术持续3小时以上,需要再给一个剂量,否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖,而这正是抗菌药物预防失败的重要原因之一。手术出血量大(>1500毫升)者也应适当追加剂量。局部使用抗菌药物,如腹腔冲洗、灌注,伤口内撒布,伤口周围注射,对感染并无确切的预防效果,不予提倡。抗菌药物缓释系统,如PMMA庆大霉素/万古霉素骨水泥或胶原膜,可能有一定使用价值。
◆ 设定合理疗程
         择期手术结束后,将不会再有细菌污染发生,也就无需继续应用抗菌药物,至少不应超过手术后24小时。病人有感染高危因素的,例如高龄、糖尿病、免疫低下,可延长到48小时。大量临床研究表明,手术后继续用药几天,并不能加强预防效果。至于手术前已经发生细菌污染者,如开放伤,则情况有所不同。细菌在体内停留几个小时以上,便能黏附于组织细胞表面,即定植。将其清除可能需要抗菌药物更长的作用时间,只用一个剂量便显得不够,可根据病情用药48~72小时,届时若没有感染迹象,便应停药。手术后常规用药数天甚至用到拆线完全没有必要,不仅无益,而且可能导致药物不良反应,诱导细菌产生耐药性。 
       应用抗菌药物预防手术部位感染时最容易犯的错误是用药时机不当和用药时间太长。手术开始前、手术中不用药,手术后回病房再用药,会错过有利时机,使预防效果大打折扣。手术后用药时间过长,不但造成浪费,对病人不利,而且其引起的细菌耐药性增长会产生更大的不良影响。抗菌药物是一种社会性药物,任何滥用方式都会危害到其他人群,危害到整个社会,而围手术期预防用药时间过长正是外科领域滥用抗菌药物最普遍、涉及面最广、亟待解决的问题。预防用药并非万能,无法替代精心的术前准备及精湛的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作,尽量避免术中污染,并尽量减少手术创伤及出血,切勿把预防感染的希翼全部寄托于抗菌药物。
  
 
药物与临床    
 抗生素相关性腹泻有关常识
前言:抗生素相关性腹泻(Antibiotic-associated diarrhea ,AAD) 是由于因抗生素治疗而引起的一种常见副作用,约有30 %~50 %的病人在抗生素治疗期间或治疗停止后的2 个月发生过腹泻。几乎所有的抗生素都能引起腹泻,特别是抗厌氧菌类药物,氨苄西林,氨苄西林克拉维酸,头孢菌素类和克林霉素等是引起腹泻的常见药物。近来由喹诺酮类药引起的也多见,广谱抗生素较窄谱抗生素高10~70倍。联合使用抗生素比单一使用抗生素发生此病的几率更高。单用发生率14.02%、二联31.67%、三联64.29%、四联为70%。
腹泻为本病最主要的症状,常伴有轻度腹痛,有时腹痛很剧烈,并见腹胀、恶心、呕吐,易被误诊为急腹症、手术吻合瘘等。腹泻严重者可在短期内发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、急性肾功能不全,还可导致心动过速、发热、谵妄以及定向障碍等毒血症表现。以前大家往往对此病认识不足,尤其是昏迷鼻饲患者发生腹泻时,易误认为是鼻饲液的温度、成份清洁度等因素引起的消化不良。AAD 发生的频率及其严重性,除与使用的抗生素种类有关外,与肠道感染的病原体和宿主的免疫抵抗力亦有关。现就ADD发生机制、常见病原体、诊断、临床表现、预防及治疗等总结如下:

1 AAD 的机制
人体正常情况下每克粪便含有1011 个细菌,种类达500种之多,称为正常菌群。这些微生物的生态平衡对稳定肠道的正常功能,有效地排出外源性微生物的侵袭至关重要。由于抗生素的大量或不适当的使用,扰乱了肠道的生态平衡,使大肠糖类代谢异常、胆汁酸代谢异常或抗生素的直接作用而引起腹泻。
2 AAD 的常见病原体
  艰难梭菌的感染 艰难梭菌( Clostridium. difficle) 由于对氧甚为敏感,很难分离培养而得名。因该菌能引起人的假膜性结肠炎,是造成AAD 发生的肠道主要病原体,也是目前医院感染的重要致病菌。正常的肠道菌群能有效地抑制艰难梭菌的繁殖,而抗生素能改变肠道菌群和氨基酸的量,导致肠道感染艰难梭菌。艰难梭菌的致病菌株能产生2 种毒素:一种是肠毒素,即毒素A ;另一种是细胞毒素,即毒素B。毒素A通过改变细胞内的肌动蛋白而直接作用于结肠细胞,黏膜固有层上皮细胞,巨噬细胞,神经免疫细胞释放的细胞因子也有助于结肠黏膜损伤及毒素A 介导的炎症反应。毒素B 可使肠细胞发生明显的细胞凋亡,出现细胞内染色质浓缩。艰难梭菌与索氏梭菌有交叉抗原,能被其毒素中和,直接损伤肠壁细胞,造成假膜性结肠炎,临床表现为腹痛,腹泻,并伴有全身中毒性症状。
非艰难梭菌的感染 产气荚膜梭菌( Clost ridium per2f rimgenss) 广泛分布于自然界以及人和动物的肠中。医院内的非食物中毒的产气荚膜梭菌肠道感染多见于经抗生素治疗的老年患者。据报道11 例AAD 患者的粪便中检测到产气荚膜梭菌及其毒素,其中有10 例患者在腹泻发生的前3 周接受过抗生素治疗。
金黄色葡萄球菌、念珠菌也可以引起抗生素相关性假膜性结肠炎。
3  AAD 的诊断
正确的诊断出引起AAD 的原因并及时采取治疗措施非常重要,首要的是鉴别艰难梭菌感染还是非艰难梭菌的感染。艰难梭菌感染引起的AAD 也称之为艰难梭菌相关性腹泻
(C1difficile-associated diarrhea ,CDAD) ,常见临床表现为血中白细胞数增加,低白蛋白血症,大便中有白细胞,组织学检查可发现结肠内有假膜等特征。虽然腹部X 线照片、CT 和内窥镜检查对诊断艰难梭菌的感染有帮助,但无特异性且不敏感 。
单独粪便培养不足以诊断CDAD ,因为巧合的携带或该艰难梭菌没有致病性而出现假阳性结果。一直以来组织培养实验仍然是诊断CDAD 的“金标准”,但一般实验室不具备组织培养的条件,而且不能在24~48h 报告结果,可不等化验结果,根据患者症状加以判断。如果病人在应用抗生素过程中出现腹泻,应警惕本病的可能。单纯腹泻病人,症状轻微,结肠无伪膜形成,停用有关抗生素后,腹泻自行好转。PMC 病人症状较重,每日有5 次或更多次的不成形便,可无肉眼血便或粘液便,这些病人大多有CD 感染,腹泻同时伴有腹胀、腹痛,并有发热,有时被误认为原有感染性疾病的恶化。在病变的发展中,可出现难以忍受的腹痛,

类似急腹症。如持续用有关抗生素,则症状加重,可伴脱水、电解质紊乱,大量清蛋白丢失,甚则死亡。最近报道的药物相关性出血性肠炎,也论述了抗生素相关性出血性结肠炎( antibiotic associatedhemorrhagic colitis ,简称AAHC),约85 %的病人由口服氨苄西林及其衍生物引起。以肉眼血性大便为主要临床表现,病变局限于右半结肠,每日大便十余次,病程短,可在1~3 d 后自愈。AAHC 的诊断,目前主要靠结肠镜检查,在升结肠和横结肠粘膜有弥漫性出血和水肿。AAD 的发病可在抗生素应用4~10 d 后出现症状,但变异很大,最短的在服药4 h 即发病。有报道口服氨苄西林致AAHC 者,在服用2~7 d 后发病。特别要警惕的,据报道至少1/3 的AAD 病人症状的出现可迟在有关抗生素已停用,甚至停用1~2周后才发病。对AAD 有确诊价值的实验室检查是粪便作厌氧菌培养,多数病例可有CD 生长。粪便CD 的细胞毒素试验,对AAD 的诊断也有一定价值。其他实验室检查可出现异常的周围血白细胞增多,多在10~20 ×109·L-1 以上,甚或更高,以中性粒细胞增多为主。粪便常规可无特殊改变,仅有白细胞,多数无肉眼血便或粘液便。可有低清蛋白血症,水、电解质和酸碱失衡。在怀疑本病时,应及时作纤维结肠镜检查,对诊断有很大帮助。

表1  艰难梭菌与非艰难梭菌所致AAD 的主要差别
 
项目                                     艰难梭菌感染                                         非艰难梭菌感染
 
常用抗生素            克林霉素,头孢菌素,青霉素                                 克林霉素,头孢菌素
                                                                                                        氨苄西林-克拉维酸
病史                      通常无与抗生素不耐受性的相关病史                       有抗生素治疗常见的腹泻病史
临床特征                血便,痉挛性结肠炎症状,发热,                          通常症状较轻 
                             粪便中有白细胞                                                    无结肠炎特征
CT 或内窥镜检查    通常有结肠炎证据而并非小肠结肠炎                        通常正常
并发症                   白蛋白血症,全身性水肿,毒性巨结肠,                 通常没有
                             用甲硝唑或万古霉素治疗复发
艰难梭菌素毒素测定                  阳性                                                        阴性
流行病学                 可以是院内或局部流行                                         偶尔散在发生
抗生素停止              可以解决,但常有持续性,所需时间长                  通常有效
                              口服甲硝唑或万古霉素    及时反应                        不能表明
减少蠕动剂治疗                                    禁忌                                      通常有效
 
 
4  治疗与预防
即刻停用可疑抗生素。轻型AAD 不一定是CD 毒素所致,有认为抗生素引起的肠功能紊乱,停用抗生素后大多数病例很快恢复。不宜应用抗肠蠕动药,如地芬诺(diphenoxylate) 、洛哌丁胺(loperamide) ,其对PMC 不仅无效,且可诱发中毒性结肠扩张。加强支撑治疗,纠正低清蛋白血症,水、电解质、酸碱失衡。严重的艰难梭菌阳性的腹泻病人,需口服抗生素治疗,如甲硝唑每天3 次,每次500 mg ,或每天4 次,每次250 mg ,万古毒素每天4 次,每次125 mg。由于艰难梭菌存在于结肠腔内,所有的抗生素治疗应以口服为好。如果需要静脉治疗,只是甲硝唑有效,不适于万古霉素。一般而言,效果较好的治疗反应,应该是在1 天内发热消退,在4~5 d 内腹泻终止。甲硝唑治疗比万古霉素价格低廉,对医院感染的病例能减少肠球菌耐万古霉素的危险性。但对妊娠、哺乳期的患者,或对甲硝唑有耐药性以及经用甲硝唑治疗3~5 d 仍无疗效者,可用万古霉素治疗。暴发型病例,内科治疗无效,病变主要在结肠,或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时,可行结肠切除或回肠造瘘术。多种治疗措施仍无效者,可考虑直肠切除。
最近报告双歧三联活菌( Bifidobacteria) 、酪酸梭状芽孢杆菌( Clostridium buty ricunm) 、地衣芽胞杆菌胶囊( Bacillus lichenif ormis) 等微生物制剂,对肠道正常菌群生长有促进作用,从而起到调整肠内正常菌群。有建议口服生物制剂亦有预防作用,目前均不主张应用皮质激素治疗本症。
抗生素相关性肠炎是肠道常见的院内感染,可发生于任何年龄。特别是重危病人、恶性肿瘤、外科大手术后在应用抗生素期间或近期使用过抗生素者,如果出现非特异性腹泻,腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等现象,应高度怀疑本病可能,及早进行大便革兰染色涂片,毒素检测,内镜检查及大便培养等,作到早期诊断、早期治疗,以降低其病死率。伪膜性肠炎是抗生素相关性肠炎中最严重的一种,重者出现血性腹泻,患者发热、血象升高、水电解质紊乱、低蛋白血症、休克、中毒性巨结肠等,病死率高,应引起临床医生高度重视。
总之大家一定要合理使用抗生素,严格控制广谱抗生素的使用,是预防控制医院感染抗生素相关性腹泻的关键措施。                                                                                                                            (丁长玲)

药物与临床     
脑卒中患者服用阿司匹林的常识

        脑卒中是全世界范围内引起严重残疾的首要原因,也是中国第一大致残原因、第二大死亡原因。在人口老龄化日益加速的情况下,卒中的危害也日益突出,因此,卒中的防治成为卫生工作中的一项重要课题,越来越引起国内外医学界的重视。
● 为什么脑卒中的患者需要使用阿司匹林?
脑卒中最常见的病因是血液凝固形成血块,堵塞了脑的血管,导致局部脑组织没有血液供应,进而发生坏死,又称为脑梗死。血液凝固的过程中血小板起着关键的作用,阿司匹林可以抑制血小板的聚集,从而起到防止血液凝固,进而预防脑梗死的作用。自从上世纪70年代以来,全世界已经有超过30万人参与的300多个临床试验,证实每天100(75~150)毫克阿司匹林可以有效地预防所有的血栓性疾病,包括脑梗死、心肌梗死、心绞痛等的发病和死亡危险。因此阿司匹林是目前卒中防治中的最基本用药之一。
● 脑卒中患者服用阿司匹林最佳剂量是多少?
    长期服用阿司匹林最佳的剂量是每天100(75~150)毫克。每天低于75毫克是否有效不能确定,而剂量高于每天325毫克副作用增加,疗效反而降低,每天150~325毫克主要在脑梗死急性期使用。
● 阿司匹林需要服用多长时间?
  如果没有禁忌症,阿司匹林需要终身服用。
  阿司匹林防止心脑血管疾病的作用在于抑制血液中的一种成分血小板的功能,其作用能够持续血小板的终生,而人体血小板的寿命大约为10天左右,因此每天坚持服用1次阿司匹林就足够抑制新生成的血小板,对人体产生持续保护作用。一般人停用阿司匹林48小时后该保护作用即丧失。这也是为什么阿司匹林标准的服用方法是每天1次的原因。
● 怎样预防阿司匹林的不良反应?
   阿司匹林最常见的不良反应是胃黏膜损害,在某些情况下,会引发消化道出血。因此对于有出血倾向或存在胃肠疾病的中老年人,服用阿司匹林必须小心谨慎,特别是阿司匹林与其他改变血液流变学的药物(如抗凝血药物华法令、肝素等)合用时,应在医生引导下应用,并监测凝血功能等相应的血生化指标。对于本身具有消化道疾病(如溃疡病等)的患者,应用阿司匹林时需谨慎并咨询医师。在药物方面,首先要服用肠溶片,因非肠溶片(如普通阿司匹林或者泡腾片)在胃内即溶解,对胃黏膜有刺激作用,而肠溶片只在肠道的碱性环境下溶解。肠溶片的质量也很重要。质优的肠溶片在胃内完全不溶解,质差的即使符合标准,在胃内仍然会有少量溶解。其次是服药时间,如果是肠溶片,最好在饭前服用,药物会迅速进入肠道。剂量也很重要,每天100(75~150)毫克是合适的剂量,剂量过高副作用增加,过低则不能产生治疗效果。
●阿司匹林每天用才能有效防中风,但肠胃道疾病患者要慎用
    对于脑卒中高危人群(比如心脏病糖尿病患者)来说,在医生引导下每天服用阿司匹林能有效降低脑卒中发病风险。不过临床上很多人因为担心毒副作用,药物吃吃停停,这是很不可取的做法。只有每天坚持服用有效剂量的阿司匹林,才能抑制新生血小板的聚集功能,达到预防血栓的同的。
  临床上预防阿司匹林引发出血等不良反应发生的措施包括,使用小剂量每日75~150毫克阿司匹林,采用肠溶剂型减少胃黏膜损害、必要时服用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂如奥美拉唑等,减少阿司匹林的胃肠道副作用。

“双硫仑样”反应

        随着现代人饮酒机会增多、抗生素的广泛应用,引起双硫仑样反应的机会也会有所增加,对患者造成损害。大家有必要对双硫仑样反应有足够的认识。
1.什么是双硫仑? 双硫仑又名戒酒硫,作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。酒精进入体内后,首先在肝细胞内经过乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛,乙醛在肝细胞线粒体内经过乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙酰辅酶A,乙酸进一步氧化为二氧化碳和水排除体外。而双硫仑可抑制乙醛脱氢酶的活性,使乙醛不能氧化为乙酸,致使体内乙醛浓度升高,产生不适。
2.为什么产生双硫仑样反应? 头孢菌素分子在母核的3位上含有甲硫四氮唑侧链,其在中性溶液中水解、重排成与双硫仑分子中相似的结构,可与人体内的神经细胞、肝细胞、肠粘膜、肾小管上皮细胞中的乙醛脱氢酶结合,形成稳定的复合物,使乙醛脱氢酶失去酶的活性,使乙醇的中间代谢产物乙醛不能继续氧化,而在体内大量蓄积,血中乙醛浓度升高,出现一系列的血管运动性和神经精神性症状,致使小动脉、小静脉、毛细血管扩张,血浆外渗、血管通透性增强,并能反射性地引起交感神经兴奋,促使神经末稍释放大量的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等单胺类神经递质,从而引起过敏症状。
3.双硫仑反应的临床症状有哪些? 轻者头痛、头昏、恶心、呕吐、面部发热、皮肤猩红、结膜充血、出汗、口干、胸痛、胸闷、心跳加快、血压下降、烦躁不安、虚弱、视觉模糊、失神、精神错乱、痉挛、口唇和面部麻木、腹痛、腹泻、出现荨麻疹样皮疹等,严重的病例可导致呼吸抑制、心血管性虚脱、心律失常、心肌梗死、急性充血性心衰、惊厥、高血压危象、脑出血。
双硫仑反应出现神经系统症状—头痛、头晕、意识障碍、精神障碍、抽搐等,或出现心血管系统症状-心悸、胸闷、胸痛、气憋症状、心电图均有ST-T改变等往往是病情严重的标志,与饮酒量和病程有一定关系,如果对此病认识不足,极容易被误诊、误治。严重病例得不到及时抗过敏、抗休克治疗,后果不堪设想。
4.导致双硫仑反应的药物有哪些? 导致此反应的最常见的头孢类抗生素是头孢哌酮,文献报道的绝大多数病例是由头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦钠引起。头孢匹胺、头孢孟多、拉氧头孢也可引起双硫仑样反应。
分子结构中不含有甲硫四氮唑侧链的头孢菌素类抗生素如头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟、头孢氨苄、头孢他啶等;呋喃唑酮和硝基咪唑类抗菌药物甲硝唑、替硝唑在应用该药期间饮用含醇制品或合用含醇药品时也发生双硫仑样反应,其他如:氯磺丙脲、苯乙双胍、妥拉苏林、格列苯脲也能抑制肝脏线粒体的乙醛脱氢酶的活性,导致乙醛聚集,也能引起双硫仑样反应。
药物致双硫仑样反应可发生于接触各种含醇制品的患者,其中饮用白酒的患者发生率最高。同用氢化可的松注射液、某些酊剂、酒精消毒、酒精擦浴、酒精饮料等均可发生。
5.双硫仑反应的时间特点是什么?双硫仑反应一般在用药后5-10 min内出现,最快的2 min,最慢的4小时,持续反应时间为半小时至数小时,反应的程度与用药剂量和饮酒量成正比,儿童、老年人及过敏体质者更严重,如抢救不及时,也可引起死亡。
应用头孢菌素类药物的患者乙酰脱氢酶被抑制后4—5天才能恢复,因此在用药期间及停药后5—7天不应饮酒。双硫仑样反应不仅发生在用药期间与停药之后,用药前饮酒也可发生,所以用药前需仔细询问患者是否有饮酒史或乙醇接触史,以避免引起反应;同时还必须加强用药引导,向患者说明清楚,使患者积极配合,在停药之后7—10d内避免接触任何类型的含醇制品。特别对年老体弱多病患者及对酒精敏感的儿童更应注意,因反应的发生与个体差异有一定的关系,反应程度与药物剂量及饮酒量呈正相关。
6.如何发现双硫仑样反应?目前,双硫仑样反应尚无明确的诊断标准,也无特异的医技检查项目,只要症状发生与用药和饮用或合用含醇制品有密切关系(患者饮酒量均低于平时酒量),而与其症状相关的疾病诊断依据又不充分的情况下,即可诊断为双硫仑样反应。症状较轻者,一般无须特殊处理,及时停药或停用含醇制品后症状可逐渐缓解至消失,缓解所需时间为30min-3h;对症状较重者,除及时停药或停用含醇制品外,应马上平卧、保暖、吸氧、迅速建立静脉通路,静滴多巴胺、速尿、纳洛酮、大剂量维生素C、电解质等,维持正常血压,促进药物排泄,保持体内水、电解质酸碱平衡,并根据病情给予血管活性药等对症处理,大多能够较快缓解至痊愈,否则可因确诊或抢救不及时导致休克,甚至死亡。

新引进药物概况
他汀类强效血脂调节药——瑞舒伐他汀钙片

瑞舒伐他汀是最新研发的第七代“他汀”类降血脂药,它主要药理作用有:抑制胆固醇合成酶系中的限速酶HMG-CoA还原酶;增加低密度脂蛋白(LDL)受体;抑制极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)的合成;抗动脉粥样硬化等。与其他他汀类药物相同,瑞舒伐他汀通过竞争性抑制HMG-CoA还原酶而产生降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的作用。不同的是,瑞舒伐他汀的结构中含有一个极性的甲磺酰胺基,因此其亲水性比其他他汀类强(与普伐他汀相似),易被其靶器官肝脏摄入,具有较强的肝脏特异性。体外研究表明,它在肝细胞中的药理活性比在成纤维细胞中强1000倍。
与同类药物相比,瑞舒伐他汀具有一些有利的药理学特性:对HMG-CoA还原酶的抑制作用更强;瑞舒伐他汀对HMG-CoA 还原酶的抑制能力大于阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀,酶抑制时间也比阿托伐他汀和辛伐他汀长。同时肝选择性好、肝代谢少,药物相互作用少;消除半衰期长,可每日1次给药;药理活性无时辰差异;年龄和性别对药代动力学无影响。临床研究显示,瑞舒伐他汀对各类血脂异常患者的LDL-C降低效果均显著优于同类其他药物,对HDL-C、TG及其他脂质组分也具有益作用,可显著提高患者的降脂达标率。其耐受性良好,不良事件发生率与同类其他药物相似。

他汀类主要用于降胆固醇,虽也有降甘油三酯的作用,但不如贝特类强,故以甘油三酯升高为主的高脂血症主要选择贝特类或烟酸类,一般不选他汀类调脂药。除非患者同时兼有甘油三酯、胆固醇升高,可用他汀类治疗,目前最强的他汀类应为瑞舒伐他汀。
在安全性上,临床没有观察到瑞舒伐他汀对肝功能的影响,无明显转氨酶升高;肾功能不全的病人有需减少本药服药剂量。常见不良反应为:头痛、头晕;便秘、恶心、腹痛;肌痛、全身无力;少见瘙痒、皮疹和荨麻疹;罕见过敏反应,包括血管神经性水肿;肌病和横纹肌溶解。
规格:10mg*7/盒,详细信息参见药品说明书。                           (李娟)

他汀类降低LDL-C水平30%-40%所需剂量(标准剂量)
药物
剂量(mg/d)
LDL-C降低(%)
瑞舒伐他汀
5-10
39-45
阿托伐他汀
10
39
辛伐他汀
20-40
35-41
普伐他汀
40
34
洛伐他汀
40
31
氟伐他汀
40-80
25-35
温馨提示:
各科室应密切观察患者用药后的反应,遇有药品不良反应发生,应尽快停药并采取相应的措施,并及时上报药剂科临床药学室。如药品在使用过程中有其他问题,可直接与药剂科联系,电话6753
另外,为能在规定时间及时上报电子报表,请各科室有不良反应报表及时与临床药学室联系!电话:6751
 
合理用药
天气转冷使用头孢哌酮钠注射剂谨防析出
    滴注β—内酰胺类抗生素时,一般主张药液浓度要高一些。这样可以保持体内有较高的血药浓度以提高抗菌效果,并避免药物在输注过程中生成分解产物。例如将头孢哌酮钠2克溶入100ml葡萄糖或生理盐水注射液中使用,但是在严冬时节调配这种高浓度的头孢哌酮钠注射液时,有时会出现药液浑浊或者产生不溶物的现象。将浑浊或者产生不溶物的药液置于暖气片或温热处理后,可提高药物的澄明度,但加热处理的方法容易造成头孢类药物的分解,故不可采用。在低温天气,可把葡萄糖或者生理盐水注射液存放在温度较高的地方暖着“身子”,以保证头孢类药物加入其中时能获得足够的溶解度。低温天气宜选用生理盐水作为头孢哌酮钠的溶媒。此外,尤其要注意不能将药物太快地加入到葡萄糖或生理盐水注射液中,而是要慢一些加入。而且要边加药边摇动葡萄糖或生理盐水注射液的瓶子,以避免药物进入溶媒时形成局部的过饱和状态而形成浑浊或产生不溶物。
引导患者正确使用炉甘石洗剂
  炉甘石洗剂为js77999金莎官网普通制剂,主要由炉甘石和氧化锌、甘油、羧甲基纤维素钠、蒸馏水配制而成的淡红色混悬液。本品具有保护皮肤、收敛、消炎及止痒作用,主要用于治疗皮肤炎症,如:丘疹、亚急性皮炎、湿疹、荨麻疹等,在临床各科室应用广泛。外用本品,水分蒸发后形成一种保护膜,加入甘油,使粉末易滞留于皮肤,且有滋润作用。
一般来说,本药对完整皮肤的刺激性不大,用药后可能引起短暂的轻微疼痛,一般不会引起剧痛,如果患处皮肤有破损或渗液,就有可能会引起明显的疼痛,此时应慎用。
应用时避免接触眼睛和其他黏膜(如口、鼻等)、本品不宜用于有渗液的皮肤、使用前要摇匀、儿童必须在成人监护下使用、对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

特别提示:
本品放置后能沉淀,使用前应充分摇匀。但由于本品加入了甘油、羧甲基纤维素钠,分层慢且振摇不易分散。大家发现病区有很多患者应用本药物时,不能充分摇匀,致使药液分散不均匀。用完瓶中的上层液后,瓶中仍有大量的药物粉末沉积瓶底,影响药物疗效。药师、医、护人员应加强对患者的用药引导,告知患者每次用药前应强力振摇,使瓶底沉积的药物充分分散后再涂沫于患处,确保临床治疗效果。


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